安全生产事故调查报告近年来，随着人民群众的生活水平不断提高，都市人追求回归自然，返朴归真的意识愈来愈浓。我乡党委，政府审时度势，实施“旅游兴乡”战略。随着以下面是小编为大家整理的安全生产事故调查报告12篇,供大家参考。
安全生产事故调查报告篇1
近年来，随着人民群众的生活水平不断提高，都市人追求回归自然，返朴归真的意识愈来愈浓。我乡党委，政府审时度势，实施“旅游兴乡”战略。随着以农业休闲为核心的旅游产业的成功运作，我乡旅游的知名度越来越高，引起各界人士的高度关注。
一、旅游现状
20xx年，我乡开始实施“旅游兴乡”战略，几年来，通过内部挖潜和招商引资，使旅游业发展迅速，已成××支柱产业之一，初步形成了“浏河人家”，“浏阳河第一湾”，“湘东第一洞”等带有农业休闲气息的旅游品牌。目前，共有以“浏河人家”为品牌的农家休闲山庄56家，每日可接待游客4000多人，日营业额可达2万多元，安置当地农村劳动力近400人，并有效地促进了种养业和招商引资地发展。
二、存在不足
××农家休闲发展到今天，取得了相当的成效，但也存在一定不足，表现为客源不稳定，外地游客少，经营方式单一等。究其原因，主要存在以下几个方面问题：
1、没有形成特色，不论是老式土砖瓦房，还是红砖楼房，都没有经过造型，没有农家特色，缺乏景区建筑风格。没有菜园、果园、花园、池塘等，不象农家，而象农村的都市，游客来过、吃过、玩过、住过以后，没有什么特别的印象，不知什么是真正的“农家乐”。
2、服务质量不高。由于配套设施跟不上，服务项目单一，不能为游客提供娱乐休闲、健身运动、商务会议等方面的服务。大多数来农家休闲的游客主要停留在吃一餐饭，打一阵牌。同时，大多服务人员受文化、素质、涵养、见识等诸多因素的制约，且没有经过专业培训，导致在形象礼仪、经营理念、创新意识、服务水平等方面存在缺陷。
3、缺乏统一规划。大多农家休闲项目是当地群众利用自有的住屋，自发兴办的，都没有进行统一规划，随意性较大。加上政府投入小，部门介入少，调控乏力，对农家乐的数量控制、质量把关、地域分布、配套功能设施、层次类型、宣传筹划等没有一个整体规划，难以形成规模品牌，产生整体效应。
4、相关服务缺乏。一是缺乏交通工具，沿线没有公共汽车，附近也没有出租车，游客乘车不方便，游客有急事需到浏阳租车，耗时费力，极不方便。二是缺乏医疗条件，游客身体偶有不适，求医、购药困难，健康缺乏保障。三是居住条件不优。多数农家乐饮食卫生、环境卫生、厕所卫生、居住条件都存在较大差距，
三、发展优势
我乡位于风景秀丽的浏阳河中上游，面积256.8平方公里，人口3.5万，距离浏阳市区22公里，现有森林26万亩，其中国家生态效益林8万亩，森林覆盖率80以上，绿化率90以上，境内公路四通八达，交通十分便利。境内山清水秀、人杰地灵、民风淳朴，旅游资源十分丰富，揭开她迷人的面纱，展现在世人面前的，有湘东第一溶洞—古风洞、浏阳河第一湾漂流、浏阳湖等蓍名的旅游景点，还有“地下迷宫”空岗山，峭壁千仞的天岩寨等尚待开发的景点，今年年底，双江电站将建成蓄水，形成“浏阳河第一湖”的美景。不久，华南虎将放归××，将使××闻名海内外，极大的促进××发展，除自然景观外，××人文景观也非常丰富，有李志民、张凯和叶子龙等老一辈无产阶级革命家的足迹，也有江大仙人庙等道教文化色彩浓厚的传统庙观。近年来，我乡不断进行农业产业结构调整，无公害蔬菜、绿色水果、栀子花、黑山羊、科学试验田等产业已具规模，并初步形成了农业产业观光带。游客来到××，浏阳河沿岸风光和风味独特的浏阳河农家休闲可以怡情，可以忘情，让人留连忘返。
四、指导思想和工作目标
（一）指导思想
坚持科学发展观，深入贯彻中央一号文件精神，统筹协调各方面力量，加大对我乡农业旅游的投入，实现“旅游兴乡”。
（二）工作目标
1、我乡将进一步加大对农业基础建设的投入，加大招商引资力度，加速农业规模化和集约化进程，不断提高农业生产科技含量，增加农业生产的观赏性，合理规划，形成农业观光带，同时加大对农业观光带配套设施的投入，由政府对“浏河人家”农家休闲品牌统一规划设计，重新定位，实现农业观光游与农家休闲共同开发，让旅游与农业齐头并进，比翼双飞。
2、招商引资4—5千万元，对我乡两个较大的旅游项目“古风山庄”，“天人绿谷”进行“二次开发”，将它们建成集农业观光，民俗体验，娱乐休闲，商务会议等于一体的大型综合旅游服务项目。
3、双江电站建成后，招商引资2—4千万元，利用电站库区近郊，交通方便的优势，将双江电站库区建成我市最大的“水上乐园”，为都市休闲提供最优质的服务。将双江水上乐园与浏阳河第一漂联合，丰富浏阳河第一漂的内涵，对大溪河和小溪河沿线进行全方位立体开发。
4、借助世界濒危种—华南虎即将落户我乡这一全世瞩目事件，以及长沙引水工程即将启动，进一步向外推介“绿色××、生态××、清新××”。以此为核心，利用××得天独厚的区位优势、自然景观和人文资源，打造“××农业休闲观光区”，使××农业观光旅游融入浏阳市域经济，服务“长株潭”。
五、工作措施
（一）政府组织，统一规划
为全面推进我乡旅游开发，由乡政府出面组织，为旅游开发创造条件、营造环境、牵头解决重点和难点问题。在发展思想观念方面做好对群众的引导工作的同时，对旅游项目，政府主要做好四个方面的工作，一是做好规划，明确重点；二是建立规范，明确要求；三是适当投资，建好基础；四是抓好宣传，开发市场。
由市领导牵头，会集旅游、国土、规划、建设、农业等相关职能部门，按照打造“××旅游区”发展模式，对我乡旅游项目的规范、设计、管理、分布、档次进行统一规划，力求布局科学合理，整体呈现农家特色。农业观光带与农家休闲要整体开发，小型农家休闲按照笼中有禽，栏中有畜，塘中有鱼，园中有菜的庭院经济进行布置，中、大型农业休闲项目可以考虑采用庄园开发的模式进行整体布置。
（二）加强管理，提升质量
制定农业观光旅游项目管理细则，定期组织相关职能部门进行整顿、检查、验收，对农业观光旅游项目符合要求方准挂牌营业，达不到要求的予以整改。对新办的要求经过相关职能部门验收、审批后方能挂牌营业。
为加强协作，形成优势互补，由政府牵头，成立××农业观光旅游协会，让旅游景点、公司、种养专业户与休闲农庄建立联系网，加快我乡其它产业与旅游相结合的进度。为做好接待，加强对外联络，更好的推介××旅游，以村为单位成立接待中心，负责对外来信来访，协调处理有关事项，以便改进服务，让游客满意。
对挂牌营业的，制订行业标准，开展“星级评比授牌”和“共产党员示范岗”等活动，促使经营者不断提高服务水平。对外公布举报电话，对违章经营者进行处理打击。
安全生产事故调查报告篇2
一、xx年20xx年全县煤矿事故情况
xx年至20xx年全县共发生各类煤矿生产安全事故25起，死亡31人，百万吨死亡率达8.86%，直接经济损失138.45万元。
二、当前煤矿安全生产存在的主要问题
当前煤矿安全生产存在的主要问题表现在以下几个方面：
1、从事故类别分析，3年中国发生顶板事故23起，死亡了24人，分别占3年事故总数的92%和77.4%；其中瓦斯事故是自1994年我县官沟煤矿发生瓦斯，XX年后又一起重的瓦斯。顶板事故突出，瓦斯事故再次发生，说明全县煤矿安全生产工作重点没有抓到位，预防顶板事故和瓦斯事故的措施没有到位。
2、从事故的性质分析，3年25起事故均是责任事故，事故的发生都是由于企业人员“三违”造成的，说明我县煤矿行业从业人员安全教育滞后，安全素质普遍较低，自我防护意识较差，遵守安全生产法律法规的自觉性不强。
3、从事故发生的原因分析，顶板事故发生的主要原因客观上由于全县煤矿基础条件差，井巷布局不合理，安全投入不够。主观上是由于工人在工作中支护不到位、或者是支护不及时造成的；有的是处理危岩时，措施、方法不合理造成的；有的是支护材料不合要求造成的。在瓦斯事故中存在的主要问题是瓦检员配备不足，责任心不强，检查不及时，没有及时跟班作业，井下电器有失爆现象；煤矿树枝状开采还未根本杜绝，通风状况还不是非常良好，瓦斯很容易产生突然集聚，造成瓦斯事故的发生。从分析来看，事故归根到底均是由于直接操作者不按照煤矿安全生产操作规程或者是企业没有制定切合实际的、详细的、科学的操作规程，致使从业人员有章不循或无章不循，企业的管理人员又严重不负责，加之本身基础条件差，致使事故多发。
4、从事故发生的时间分析，25起事故当中，在上午10:30（含10:30）以前发生的仅有3起，而10:30以后发生的占22起，也就是说在企业现场管理人员要下班、或者已经下班、或者现场管理人员没有跟班作业致使安全生产事故发生。说明了企业的现场管理责任不落实，监督不到位，工人乘机违章操作。这也是我们总结、分析事故以前所忽视的。
5、从事故发生的年度分析，3年中以20xx年发生的事故最多，也就是在煤矿行业效益明显、抢生产、争利益的时候容易发生安全事故，说明了企业老板仍然存在着重生产、轻安全的老问题。
三、对策措施
1、进一步提高煤矿安全生产的认识，牢固树立安全第一的思想。
煤矿安全生产关系到人民群众的生命财产安全，关系发展和社会稳定局。搞好煤矿安全生产工作，切实保障人民群众的生命财产安全，体现了最广人民群众的根本利益，映了先进生产力的发展要求和先进文化的前进方向。做好安全生产工作是全面建设小康社会、统筹经济社会全面发展的重要内容，是实施可持续发展战略的组成部分，是政府履行社会管理职能的基本要求。全县各级各部门一定要把安全生产作为一项长期艰巨的任务，警钟长鸣，常抓不懈，克服厌战、麻痹、侥幸心理，从全面贯彻落实维护人民群众生命财产安全的高度，从全面贯彻落实县的党的十一次会议精神和政府工作报告的高度，充分认识加强煤矿安全生产工作的重要意义和现实紧迫性，动员全社会力量，齐抓共管，全力推进。特别是各煤矿企业要牢固树立安全第一的思想，从安全生产的投入、教育培训、现场管理等各个方面入手，努力提高企业安全管理水平和员工素质，真正做到生产安全，减少伤亡事故的发生。
2、坚决贯彻国家安监局5号令，努力提高煤矿安全生产水平。
国家安监局5号令对煤矿安全生产基本条件做了明确的规定。我县煤矿由于多开采的是极薄的煤层，井巷布局多数不合理，提升运输、开采、通风设备设施较为落后，虽通过去年停产整顿，但企业改变不。为此，县煤炭、安监部门和产煤乡镇进一步加强煤矿安全监督管理，促进煤矿企业按照国家安监局5号令要求，进一步加投入，全面改善企业的软、硬件设施，特别是在提升运输、通风、排水设备设施等方面要进一步加投入，同时要坚决克服地方保护主义，对不符合条件的要坚决关停，从而努力改变企业安全生产的条件。
3、狠抓安全培训，努力提高企业管理人员和从业人员的安全意识。
当前从煤矿安全生产存在的问题来看，主要表现为企业的管理人员安全知剩乏，在具体的安全生产管理中失误较多，不能够根据煤矿的实际情况做出具体的、科学的安排部署，而从业人员自身素质较低，自我防护意识较差，“三违”现象严重，为此做好企业管理人员和从业人员的安全培训显得尤为重要。一是县煤矿行业主管部门和安全生产综合监督管理部门要依法强化对生产经营单位的主要负责人和安全管理人员及特种作业人员的培训工作，强化对《安全生产法》等法律法规和煤矿安全生产规程的宣传教育，使取得资格和实际管理水平形成统一，真正提高煤矿管理人员的安全管理水平；二是煤矿企业自身要加强对从业人员的培训、教育，特别是要针对各自煤矿的实际情况按照操作规程逐条逐款培训到位，真正使工人既熟悉井下开拓布局情况，又真正能够做到遵章守纪，不违规操作，确保生产安全。从而降低伤亡事故的发生。
4、严格各项制度的落实，降低伤亡事故的发生。
安全生产事故调查报告篇3
为了实现人人享有卫生保健目标，有效缓解看病难、看病贵的压力，力推进社区卫生服务体系建设，逐步构建“小病在社区、病到医院、康复回社区”的医疗卫生新格局。不断满足人民群众日益增长健康的需求，为构建和谐社会提供健康保障。现将我站工作汇报如下：
一、基本情况
金地格林城社区卫生服务站成立于20xx年5月，门诊及业务用房建筑面积126平方米，现有医务人员8名，其中副主任医师1名，主治医师2名、主管护师1名，护士3名、药剂师1名。设全科诊室、治疗室、妇儿保健室、化验室、理疗按摩室、信息资料室、预防保健室和健康教育室。主要承担着金地格林小城小区5960户，15000人以及周边部分小区，武警消防站、学校和民营商户等人员的健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务、一般常见病和多发病诊疗等六位一体服务，为社区居民提供全方位、整体性、连续性和人性化的健康服务。
二、转变服务观念，改变服务模式，全面开展六位一体的社区卫生服务。
我站十分重视公共卫生服务，逐步完善了家庭健康档案，对小区内不同年龄段、不同居住类型的居民健康状况有了较为全面的了解，逐渐承担起了社区居民健康守护人的责任。目前，对现有入住居民建立健康档案23户，27人，占社区居民的85%以上。管理高血压病人369人、糖尿病病人126人、脑卒中患者3人、冠心病病人3人、精神病2人、残疾人2人。从20xx年开始，为小区65岁以上的老人免费做健康体检，日常的测血压、测血糖，询医问药、健康教育等做到免费和随时服务，同时我站还印发了量的健康教育宣传资料，图文并茂的健康关怀处方，并采用入户调查、上门随、板报宣传、举办义诊等活动，针对社区老年人、妇儿和特殊人群进行了多种形式的专题健康讲座，受到社区居民的普遍好评和信赖。
三、政府支持，提升了卫生服务便捷性和满意度
针对辖区内部分居民就医刷卡（医疗保险卡）的迫切需求，在本次医疗机构定点刷卡申报期已过的情况下，洪山区社保处急居民所急，想居民所想，力支持与援助我站，使此次申报顺利通过。
根据患者从周边三甲医院带注“药品”的情况，患者要求用同厂家药品，我站为了满足患者的需求，不得不进此类药品，但卖价比医院普遍降低30%40%，带注患者45%50%，门诊量增多，导致医护人员的工作量加，业务用房面积不够。
按照“创宜居环境，建和谐社区”的目标，我站年轻医护人员流动量较，政府能否助解决最基层（社区卫生服务站）年青医务人员的编制问题，留住人才。
根据社区的业务需要，希望政府拨发一批相应的检查设备。希望五减六免费用及时到位。
虽然我站做了量工作，取得了一些成效，但服务领域、内涵、方式还有待于进一步探索，服务能力有待进一步提升，不少困难仍困扰下一步工作的开展，主要有：
（一）部分社区居民对社区卫生服务的认识有盲点，虽然社区服务工作在在我社区起步已近4年，卫生部也付出了很多的艰辛和努力，但相当多的居民对这项工作并不真正了解，一味追求无偿卫生服务的有人在，也有极少部分居民（有经济能力的）认为只要付钱，卫生机构就应提供所需的一切服务。这些认识上的盲点导致社区医务人员入户调查，建立健康档案，对慢性病人进行随时居民不理解、不信任、不配合、许多居民不给开门，拒绝调查，影响责任医生工作积极性。
（二）在入户调查、进社区宣传健康教育讲座、单元门装订家庭医生公示牌的活动中，虽然得到居会力的支持。但小区物业公司以做宣传广告为由拒绝医务人员的工作，要求收取广告费用才允许进入，阻碍了我们的工作。
（三）业务用房租金价格每平方涨至80100元，20xx年20xx年房租补贴未落实到位。希望政府部门解决公共卫生工作量、经费紧张的问题。
随着卫生事业的发展，社区居民对社区卫生服务的要求会日益增长，我们的服务还不能完全满足居民的需求，还有许多方面不够规范，需要完善和改进提高，敬请各位领导和代表多提宝贵意见，我们将以此次视察为契机，以社会需求为导向，以“小病在社区，病进医院”为宗旨，更加努力工作，竭尽全力为构建和谐社区做出新的更贡献。
安全生产事故调查报告篇4
一、发生事故的单位名称：中原塔里木钻井公司70730队
二、发生事故的时间：20xx年8月18日上午11：30左右
地点：AT33井
事故类别：设备损坏事故
三、事故经过及事故处置情况：
事故经过：
20xx年8月17日10：00当班司机陈宝平接班保养1#、2#、3#柴油机离心滤子，10：20将4#柴油机启动起来，启动前油水正常，水温50℃左右带负荷，运转正常，11：30左右去巡检发电机出来，听到柴油机异常声音，跑至机房将四号车停下，报告给司机长李欣华，正盘车至328°有卡滞现象，反盘至卡点位置有轻微阻卡，但能盘动，二次盘车后卡滞现象消失，此时司机长发现油底壳机油油位异常，打开放油阀后有防冻液流出，打开机体侧面观察孔检查，发现4#缸缸套碎、活塞断。下午15：00拆下4号缸缸盖后发现机体在缸套下密封带处损坏，柴油机已不能使用。汇报给装备科后，于18日凌晨更换柴油机完毕开始磨合。
4#柴油机基本情况：
型号：G12V190PZL-3/O生产厂家：济南柴油机股份有限公司机体编号：L04-11-1088生产日期：20xx年12月第一次大修时间：20xx年5月大修编号：20080507大修厂家：库尔勒中兴石油机械有限责任公司。
现场调查情况：
该柴油机于20xx年4月3日由设备库调拨给70730队使用，之前在60808队使用一口井，使用时间1000小时左右（具体时间因资料不全无法准确查证），使用情况正常，后存放设备库备用。调入70730队后资料显示使用时间在1128小时，使用时问题较多，振动大、油水温度高、仪表易坏，队上将其当成备用柴油机使用。事故发生时3台柴油机工作，双泵钻进，排量55L、泵压22MPa，柴油机转速1000r/min。
现场观察活塞、缸套残片发现有明显拉伤：
机体4号缸缸套下密封带损坏三分之二：
四、事故伤亡情况和事故直接经济损失情况：
本次事故没有造成人员伤亡
事故直接经济损失情况：
缸套、活塞一副：
20xx型柴油机机体一部：
修理费用：
五、事故原因分析：
1、从缸套、活塞的残片分析，缸套残片的表面镀层磨损严重，拉痕多且深度较大，以此判断此缸之前已有拉缸现象。
2、检查保养不及时、正确导致该缸活塞、缸套拉伤情况加重，在重负荷时，由于缸内温度较高，活塞运动速度较快，润滑油不能在拉痕处形成有效的润滑膜，致使活塞在上止点处卡死，其它缸的继续工作将此缸活塞从活塞销处拉断，连杆小头失去活塞在缸套内往复运动的约束，随着柴油机的旋转而自由运动，将缸套捣碎。机体密封带损坏。
3、当班司机处理不及时，使连杆小头失去约束的时间加长，从而将机体密封带损坏，造成机体报废。
六、事故性质：
检查、保养不及时、正确；处理事故不及时准确，是本次事故发生和损失扩大原因，因此本次事故是责任事故。
七、事故责任划分：
八、事故处理建议：
九、事故教训及防范措施：
1、严格按设备的保养、操作规程操作和保养。
2、平时的设备巡回检查制度和巡回检查项点要认真落实，细致操作，不要走马观花流于形式。
3、平时检查的问题要及时整改销项，不能让设备带病工作。
4、超负荷使用设备，易造成设备的过早老化及磨损。
5、加强业务知识的学习，提高处理问题的能力。
装备资产科
20xx年XX月XX日
事故调查报告四
一、工伤事故调查报告
1、工伤事故发生后，负伤者或现场有关人员应立即报告班组、项目部或公司有关负责人及安监科。
2、项目部或公司负责人在接到重伤、死亡以上事故时，应立即报主管部门和其他相关职能部门。
3、应尽可能保护现场，迅速采取必要措施抢救人员和财产，防止事故的扩大。
4、如特殊情况需要对现场进行损坏时，应将现场作标记或记录。
二、工伤事故调查和分析
1、轻伤和重伤事故，由公司经理或主管安全的副经理组织安全、技术、生产等部门及工会成员组成调查组进行调查。
2、凡由上级机关插手的事故，公司按要求尽最大努力积极协助调查。
3、凡调查涉及到的单位和个人，必须如实向有关人员回答有关的提问，提供有关的证据和证词。不准弄虚作假，隐瞒事故真相。
4、由本公司处理的工伤事故的调查必须查清事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡、经济损失等。
5、召开事故分析会，确定事故处理的意见[]防范措施的建议。
6、写出事故调查报告。
三、工伤事故处理和结案归档
1、由本公司处理的工伤事故，必须在事故调查组写出事故调查报告后由公司召集专门会议研究处理。
2、事故处理结果应向全公司干部职工公开宣布。并将整个事故处理情况写出书面材料，向有关部门报告。
3、事故处理必须公正合理、不迁就、不避让、做到事故“三不放过”。
4、对本公司处理不服的，可向上级有关部门提出异议和起诉。
5、事故处理结案后，由公司安全科负责将各有关材料收集整理，存档建卡。
6、必须要办理工伤审批手续的，由公司负责办理。
安全生产事故调查报告篇5
在黑龙江省建筑工程公司文化产业园二期项目部在建设过程中，我单位职工李德辉于20xx年06月29日C14#与C22#基坑内吊运钢筋时不慎被钢筋砸伤，紧急送往医大四院江北分院救治，于20xx年07月03日抢救无效死亡。由公司人事部组织专人对事故进行调查，现将调查情况报告如下：
一、事故发生单位概况
事故发生单位是黑龙江省建筑工程公司，位于哈尔滨市松北区，是集体所有制经营形式。
二、事故发生经过
我单位职工李德辉于20xx年06月29日在文化产业园二期C14#与C22#基坑内吊运钢筋时不慎被钢筋砸伤。
三、事故的应急救援和善后处理
1、事故发生后我单位立即拨打120急救电话，在救护车未到现场过程中工地车辆将伤者送至李紧急送往医大四院救治，在运送伤者途中及抢救过程中公司总经理亲自多次到医院探望并多次表示不惜一切代价抢救伤者，但伤者于20xx年07月03日抢救无效死亡。
2、善后处理。事故发生后，由公司领导召开公司内部所有在建项目安全协调会，对伤者及家属进行妥善安置。
四、事故伤亡人数及初步估计的直接经济损失
该事故中死亡一人。
五、事故发生的原因
1.事故直接原因：李德辉违规操作，私自挂吊钩，安全意识薄弱。
2.事故间接原因：现场管理人员监管力度较弱，无现场专职监管人员。
六、事故的性质
经公司人事部调查及分析认定，该事故是违规操作、管理不善造成安全责任事故。
七、事故责任划分
1、事故直接责任：李德辉及其配合队友李辉及其配合队友在吊装钢筋过程中，违反操作规程，未能正确挂好吊钩，是发生事故的直接原因，应当承担事故发生的直接责任。
2、事故主要责任人：公司现场负责人，没有履行好在建项目安全管理职责，进行安全教育，加强工人安全意识，造成人员死亡，属于失职。现场负责人应承担事故主要责任。
八、整改措施
为了从事故中汲取教训，提高防范能力，强化现场安全管理，防止同类事故再次发生。通过对事故的原因调查、现场了解分析，制定了以下防范整改措施：
安全处立即组织召开了各班组相关人员的安全会，加强本公司安全生产管理工作，加强对全体员工的安全教育，提高全体员工的安全意识和安全知识水平，遵守公司的各项制度，明确责任，做到“三不违”、“三不伤害”、“塔吊十不吊”。
通过此次事故我们认真吸取教训，举一反三，在全公司范围开展一次查思想、查制度、查管理、查隐患、查措施、抓整改、反违章活动，防止种类事故再次发生。提高各级人员安全生产及安全法规意识，完善各项制度和措施，防止种类事故发生。
安全生产事故调查报告篇6
一、前言
上海静安火灾是20xx年来发生的ZUI为严重的火灾事故。其人员伤亡，财产损失以及所造成的社会影响都是近期舆论讨论的焦点。静安火灾已经过去，但是这件事故却没有真正完结，紧接着而来的是对死者的悼念，对生者的安慰和对人们和政府的警示，责任重于泰山。
调查的目的：
将以互联网为主要资源，完成一轮整体的报告，将整个静安事故的前后因果展示给大家，并提出我们小组成员对于这次事故的意见。
调查的意义：
锻炼我们小组成员搜集资料，整合资料以及分析资料的能力，体验分工合作带来的好处，并且通过互联网的调查，体会对资料的筛选过程，了解调查的基本事项以及书写调查报告书的格式。
二、火灾原因
2名电焊工违规实施作业
经过初步分析，起火大楼在装修作业施工中，有2名电焊工违规实施作业，在短时间内形成密集火灾。
这起事故还暴露出5个方面的问题：电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现场；装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实；施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为；事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延；有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。
三、营救过程
政府：
1、下午2时5分左右楼层发生火灾
2、14时16分，接到火警报警电话
3、火警之后的第18分钟，有消防车辆出现在火灾现场进行救援。紧接着救护车赶到，消防车利用水枪救火，并冲入大楼救人。
4、14时40分许，警用直升机也已经赶赴现场
5、15时30分
利用高架云梯和高压水枪开始控制火势
6、15时50分三
架警用直升机已经飞抵着火大楼的顶部，实施索降救援被困在楼顶的居民。
7、16时，警用直升机飞离顶楼。
8、18时30分，火势基本扑灭后，消防人员及时进入火灾现场，逐层收拾残火，仔细搜救各楼层的居民，200官兵挨家挨户搜救；45个消防中队122辆消防车出动，救出100余人
居民自救：
1、
理智的受灾人果断关闭电源和煤气，用湿毛巾掩面
2、
不少人都是发现火情后直接跑到楼外脚手架上以求逃生
3、
有人从楼上跳下去
4、
跑到楼顶呼救
5、
在原地等待救援
四、灾后安置和赔偿工作
伤员救治：
上海市卫生系统第一时间全力以赴救治伤员，
120市医疗急救中心调集30辆救护车抢救、转运伤员和投入应急保障工作。九家接治伤员医院的医务人员彻夜未眠，全力救治火灾受伤者。
灾民安置：
紧急安排16家宾馆的700余个房间，将发生火灾大楼以及同小区另外两栋大楼的居民800余人紧急安置到宾馆中。对于当晚有30多户找不到亲人的受灾户，静安区安排专人陪同他们到医院、接待点和各安置点寻找亲人，开展心理疏导等工作。16日上午，静安区安排寻亲者到殡仪馆认领遇难者。与此同时，静安区已经将第一批临时救助款送到居民手上，并在全区募捐首批240余万元善款。
赔偿事项：
静安区“11·15”善后工作小组公布了每位遇难者96万元赔偿和救助金的具体构成。除去政府综合帮扶和社会爱心捐助资金31万元以外，事故责任单位将承担65万元的一次性死亡赔偿金。据介绍，包括火灾中遇难死亡的赔偿金在内，受伤人员的伤残赔偿、失火房屋和财产损失赔偿金都将全部由事故单位进行赔偿。平安保险上海分公司成立了重大应急小组，统计事故伤亡人员名单，并及时提供理赔服务。该公司人员已经前往相关医院，确认客户信息，可提供现场理赔。另外，该公司还在3个居民安置点设立了理赔临时受理小组。太平人寿上海分公司也成立应对小组，由客户部门核实客户信息并负责理赔。
五、
损失和影响
1、
静安火灾带给了社会巨大的损失，影响了人民正常的日常生活。
人员伤亡：上海”11•15”特别重大火灾确认遇难人数为58名。其中男性为22人，女性为36人。
经济损失：根据官方统计数据，火灾造成的物质损失同样非常巨大。记者初步估算，仅房产一项，这场大火造成的损失就将接近5亿。
交通影响：
来自静安区交警监控中心消息，目前胶州路余姚路、胶州路常德路、胶州路昌平路通行都受到影响。采取的交通管制是：从安源路到西康路然后到康定路再到延平路ZUI后再到安源路。
2
、静安火灾的发证证明了某一些部门的监督力度不够，影响政府在人民群众的。
事故调查证明电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现场；装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实；施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为；事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延是因为有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。这样的话会影响政府在人民群众心中的，致使政府的影响力下降，从而影响到其他法律法规的实施。
3、
静安火灾还影响了社会的安定。
事故调查表明这起事故的责任人是其引起事故的几位无证电工。其犯罪嫌疑人也被公安机关拘留了。但是就是因为这样有着更多的人越来越不相信政府。以下引用网友的一段话：这就是中国式的资本主义经济体系，工程层层分包，赚的ZUI多的是大老板，其次是项目经理，再次是包工头，包工头也分几层，工资待遇ZUI低，干活ZUI辛苦，人ZUI多的就是我们的农民工，我的父母
包括很多亲戚就是全国两亿多农民工中的一员，他们的生活条件ZUI艰苦，但他们从没有说过苦，朴素乐观勤劳的工作态度，从源头保证了工程的质量，也正是因为他们无数辛勤汗水的付出，才有中国现在城市化的迅速发展，才有中国改革开放的伟大胜利，社会就是这么现实，包工头项目经理以ZUI贪婪的压榨方式，剥削农民工的基本权益，出了事故就将抓我们可怜的工人。这样的言论可能会引起大家的共鸣，从而扰乱我们的社会安定，引起民众对政府机关的普遍不满。
安全生产事故调查报告篇7
20xx年8月6日2时40分，xx市xx商住综合楼工地，施工人员在清理工地围墙外的碎石过程中，围墙突然倒塌，造成3人死亡，直接经济损失63.5万元。
事故发生后，省政府领导非常重视，xx副省长和xx副省长分别作出重要批示，要求迅速查明事故原因，总结经验教训，同时做好遇难者善后工作。当日，省、市有关部门同志相继赶到事故现场，成立了由省安全生产监督管理局、建设厅、监察厅、总工会和xx市有关部门组成的省市联合事故调查处理领导小组。领导小组下设事故责任调查组、技术鉴定组、综合协调组和善后处理组等四个小组。通过现场勘察、技术鉴定和调查取证，查清了事故原因，明确了事故责任，确认这是一起重大围墙坍塌生产安全责任事故，现将事故调查情况报告如下：
一、工程概况
xx市xx商住综合楼工程位于xx市经九街和纬九路交汇处，该工程于20xx年3月15日开工建设，计划当年10月中旬竣工，总建筑面积2.47万平方米，十八层框架结构（含地下一层）。建设单位是xx伟业房地产开发有限公司；工程施工单位是黑龙江省七建建筑工程有限责任公司；工程监理单位是xx市科信工程监理有限公司。
二、事故发生及救援经过
20xx年8月6日2时40分，黑龙江省七建建筑工程有限责任公司4名施工人员，在xx市xx商住综合楼工地清理堆放在工地围墙外侧的碎石过程中，围墙突然倒塌，将3名施工人员砸伤，伤者被送到医院后，经抢救无效，相继死亡。
事故发生后，xx市沈宏宇副市长和王洪恩副市长率领xx市有关部门同志及时赶到事故现场，省安全监管局副局长杨宝田第一时间赶到事故现场，对事故调查处理和善后安抚工作提出了明确要求。xx伟业房地产开发有限公司和省七建建筑工程公司按照省市联合事故调查组的要求，积极组织善后处理和家属安抚工作。截至8月13日，遇难者尸体已经火化，依据国家有关规定，对遇难者家属分别给予经济赔偿，事故善后处理工作顺利结束。
三、事故类别和性质
根据现场勘察和调查取证，认定这是一起重大围墙坍塌生产安全责任事故。
四、事故发生的原因
（一）直接原因
施工现场用来围挡的围墙因无砖垛、端头无稳定构造，倒塌前墙体已有倾斜，围墙内堆放的碎石对围墙产生向外的侧推力，并且外侧碎石在用铲车清除过程中，对围墙地基产生了一定程度的扰动，是造成这起重大坍塌事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1、xx市xx工程项目经理部，违反有关规章制度，在工地围墙下堆放碎石，拒不执行公司和有关部门提出的隐患整改要求，导致围墙倒塌事故隐患长期存在。在围墙倾斜的情况下，强令工人违章冒险作业清理碎石。xxxx项目经理部没有按照有关规定对所有从业人员进行安全教育培训。
2、黑龙江省七建建筑有限责任公司，安全生产意识淡薄，安全生产责任制不落实，在xxxx工地围墙已经倾斜的情况下，没有认真监督其整改，及时跟踪问效，事故隐患整改工作不力。
3、xx市建设行政主管部门对xxxx工程存在的事故隐患以及围墙外长期堆放碎石等问题，监督管理不到位。
五、对事故相关责任人的处理建议
1、杨文东，黑龙江省七建建筑工程有限公司xxxx项目部项目经理。作为本项目安全生产的第一责任人，未认真履行安全生产管理职责，在围墙倾斜的情况下，未能组织人员进行加固处理，致使工人冒险作业，对事故的发生负有主要责任。建议移交司法机关处理。
2、孙华维，黑龙江省七建建筑工程有限公司xxxx项目部工长。在组织施工过程中对围墙存在的安全隐患未能予以重视，对事故发生负有主要管理责任。建议由发证部门吊销其工长岗位证书。
3、张士华，黑龙江省七建建筑工程有限公司xxxx项目部安全员。对施工现场围墙存在的安全隐患监督整改不力，未能真正履行安全员的监督职责，对事故发生负有管理责任。建议由发证部门吊销其安全员岗位证书和安全生产考核证书。
4、张福，黑龙江省七建建筑工程有限公司安全科科长。对施工现场监督检查不到位，对工人安全教育培训检查不到位，建议给予行政记大过处分。
5、赵明俊，黑龙江省七建建筑工程有限公司副经理。作为公司分管安全和生产的主要领导，在对xxxx项目安全检查过程中发现的问题监督整改不力，对事故发生负有领导责任。建议给予行政记过处分。
6、孙晓维，黑龙江省七建建筑工程有限公司总经理。负责本企业的全面工作，是企业安全生产的主要负责人，对在外地施工的企业监督管理不力，对事故发生负有主要领导责任。建议给予行政记过处分。
7、陈连生，黑龙江省七建建筑工程有限责任公司董事长、法人代表，是公司安全生产第一责任人，对事故发生负有重要领导责任，建议由省安全监管部门依法给予10万元罚款。
8、唐晓光，黑龙江省七建建筑工程有限责任公司工会主席，在事故发生后，通过欺骗手段补签了检查记录，干扰事故调查工作的顺利进行，建议给予行政记大过处分。
9、于华，xx市萨尔图区规划建设局建工办科员。对xxxx工程在未取得施工许可证的情况下先行施工，对该工地安全隐患和文明施工等方面问题，未及时提出整改意见，工作不认真，监管不到位，建议给予行政记过处分。
10、李长福，xx市萨尔图区规划建设局建工办主任。负责建设工程的施工安全，施工许可证、企业资质的审查和文明施工等工作。对xxxx工程在未取得施工许可证的情况下先行施工，对该工地安全隐患和文明施工等方面问题，跟踪问效不够，监管不到位，建议给予行政记大过处分。
11、赵俊山，xx市萨尔图区规划建设局副局长。负责建设施工安全及文明施工等工作，对xxxx工程存在的安全隐患和文明施工等问题未及时整改，负有领导责任，建议给予行政警告处分。
六、事故教训及防范措施
这起事故暴露出施工单位安全意识淡薄，法制观念不强，施工现场管理混乱等安全生产问题。为吸取事故教训，防止类似事故发生，提出以下建议：
（一）黑龙江省七建建筑工程有限责任公司要认真贯彻执行有关安全生产的法律法规、作业标准和操作规程，不折不扣地落实各项安全生产责任制，进一步建立和完善各项安全生产规章制度，加强施工现场安全管理，特别是要加强对临时设施的安全管理，及时发现存在的问题和隐患，认真进行整改，确保施工安全。切实加强安全宣传教育和培训工作，增强从业人员安全防护和自我保护意识，自觉抵制违章指挥、违章作业行为，防止重特大事故的发生。
（二）加强对在建工程施工安全的监督检查。xx市建设行政主管部门和城市管理部门要加强对在建工程的监督检查，尤其是对临时围挡设施的检查，对存在的安全隐患要采取有效措施，限期整改，对不具备安全生产条件的在建工程，该停的停、该关的关，决不姑息迁就。对违章占用机动车道的工程要进行严格清理，彻底解决在建工程违章占道问题。
二〇xx年八月十日
安全生产事故调查报告篇8
杭州大厦的服装店林林总总，当然这里的消费者一般都是中高档的，价格也比较高的。不管是店面还是内部的装修都是通过精心设计的。在众多的店面中，有让人看得舒服的，充满购物欲，也有让人看得觉得视觉疲劳的，止步门口，不管怎么样，服装店的装修都是为了迎合品牌需要和顾客的视觉感受。 店面装潢关系到一家店的经营风格，及外观的第一印象，服装店要考虑的因素是在太多太多，从设计到装修到营业都有需要精心安排。例如：平面布局、设施尺度、橱窗、柜台（服务台）等等。在参观和调查几家服装店后，结合资料进行综合：
首先是店面，店面的色彩及其构成要素要和品牌商品需要比较协调，同时让人能第一时间让消费者知道这家店是卖什么的，提供消费者什么需要。橱窗对于整个店铺来说，相当于人的眼睛，是最富有神韵的，最精彩，最美的，消费者最容易被店铺的橱窗所吸引。一个设计巧妙的橱窗设计，可以在短短几秒钟内吸引行人的脚步，说服消费者进店光顾。由于橱窗的直观展示效果，使它比电视媒体和平面媒体具有更强的说服力和真实感。
然后就是店内的布局，由于布局本身就需要考虑顾客的流动路线，一般的服装店都是两个出入口，绕一圈出来的整体布局。一个基本空间是：商品空间如柜台、橱窗、货架。平台等；第二是店员空间；还有顾客空间。其次是店内的装潢，包括这几方面：上到天花板，下到地板，以及墙壁设计，货架设计。
天花板可以创造服装店内的美感，而且还与空间设计、灯光照明相配合，形成优美的购物环境。大部分服装店的照明一般是比较明亮，而且灯光比较温和不刺眼，一般白色暖黄色居多，聚光灯一般打在商品上，同时增加店内的光线。
墙壁的设计还是简单干净为主，但也有赔了主题和宣传装饰得比较花俏。服装店的墙壁设计应与所陈列商品的色彩内容相协调，与服装店的环境、形象相适应。一般可以在壁面上架设陈列柜，安置陈列台，安装一些简单设备，可以摆放一部分服装，也可以用来作为商品的展示台或装饰用。
地板设计，有的店面比较简单就是地砖石材，但是也有配合店的主题，例如卖英伦风男生服装的店会选择木地板。一般地说，女装店应采用圆形、椭圆形、扇形和几何曲线形等曲线组合为特征的图案，带有柔和之气；男装店应有采用正方形、矩形、多角形等直线条组合为特征的图案，带有阳刚之气。童装店可以采用不规则图案，可在地板上一些卡通图案，显得活泼。
货柜货架设计，主要是货柜货架材料和形状的选择。一般的货架方方正正的，但异形的货柜货架会改变其呆板、单调的形象，增添活泼的线条变化，使服装店表现出曲线的意味。异形柜架有三角形、梯形、半圆形、以及多边形等。
同时可以发现每个店的产品布局是不尽相同的， 分区陈列，这样使形象更加清晰，明确，使得卖场很整洁，增强货品的品质感，与品牌定位一致。新品展示区是店铺主推产品，通常都在门口或者店的中心摆放一个柜台，展示商品，也是通过精品来体现服饰品牌的品牌个性和内涵。普通陈列区通常以陈列架或地台或陈列框的形式批量地悬挂和摆放着服饰。
参观中，我们参考了一家鞋店的天花板和展示柜，然后仔细观看几家比较高档的男装店。 以下是一家鞋店的天花板，通过各种线条元素组合而成，材质是主要是木材以及铁，总体看上去美观高雅，并且简介富有设计感，可以借鉴为男士服装英伦风格或者比较绅士类的简洁干净风格的服装店。
下面的这家店的柜台，位置放在最外有优点也有缺点，现在大部分服装店的柜台都会放在试衣
间附近，方便顾客试衣后如果满意就直接换下付款。不过这个柜台设计得十分简洁，同时柜台的字母是用灯做出来的，很好的凸显该店的品牌。
相对于女性的服装店，男士的服装店相对用色比较简洁单一，从而有干净利落之感，也符合男
生购物的习惯，比较高级的服装店越是这样。而男士的服装店用色最多的要数黑白灰、棕色、深蓝。大品牌的服装点也钟爱在门口挂上大幅海报，更能展现品牌和产品。
总结：任务书的设计可以参考参观的布局、颜色、橱窗、服务台、风格等。
安全生产事故调查报告篇9
一、职工信息
XXXX工程公司
受伤时间：20xx年11月28日
受伤地点：XXXX花园1#楼
受伤者基本情况：
姓名：XXXX
性别：男
出生时间：1963年07月23日
身份证号码：XXXXXXXXXXX
籍贯：福建省石狮县河山镇落泉村2社10号
现住地址：XXXX县六管区附近
岗位：砌砖工人
二、受伤过程
20xx年11月28日上午6:30点左右，我公司职工XXXX在XXXX花园1#楼上班时间在五楼下楼梯时不慎从楼梯上摔落，因XXXX本人强烈要求要到福州医院治疗，随即送往福州市第二医院治疗，20xx年11月28日下午13:49分住院治疗。初步诊断：L1椎体压缩性骨折伴轻度滑脱，具体病情详见住院病历、诊断证明单等。
三、原因分析
事故发生后，施工现场项目部立即组织相关人员进行调查。分析原因体现出以下几个因素：职工XXXX在下楼梯太急，加之本人的安全意识较底，所以照成了这次事故。
四、纠正预防
施工现场项目部的管理层召开了事故原因分析后，又立即组织召开了砌砖班及各班组相关人员的安全会，教育在施工现场施工的人员要提高安全意识，遵守项目部的各项制度，做到“三不违”、“三不伤害”，必须认真吸取事故教训，防止事故再次发生。通过此次会议，进一步加强了公司的管理工作，提高了员工的安全意识和素质。
根据《工伤保险条例》规定，恳请贵局前往我单位调查认定该起事故是否为工事故。
安全生产事故调查报告篇10
（一）事故原因调查报告。
经调查认定，导致事故发生的原因是：通号集团所属通号设计院在LKD2-T1型列控中心设备研发中管理混乱，通号集团作为甬温线通信信号集成总承包商履行职责不力，致使为甬温线温州南站提供的LKD2-T1型列控中心设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患。铁道部在LKD2-T1型列控中心设备招投标、技术审查、上道使用等方面违规操作、把关不严，致使其在温州南站上道使用。当温州南站列控中心采集驱动单元采集电路电源回路中保险管F2遭雷击熔断后，采集数据不再更新，错误地控制轨道电路发码及信号显示，使行车处于不安全状态。雷击也造成5829AG轨道电路发送器与列控中心通信故障。使从永嘉站出发驶向温州南站的D3115次列车超速防护系统自动制动，在5829AG区段内停车。由于轨道电路发码异常，导致其三次转目视行车模式起车受阻，7分40秒后才转为目视行车模式以低于20公里/小时的速度向温州南站缓慢行驶，未能及时驶出5829闭塞分区。因温州南站列控中心未能采集到前行D3115次列车在
5829AG区段的占用状态信息，使温州南站列控中心管辖的5829闭塞分区及后续两个闭塞分区防护信号错误地显示绿灯，向D301次列车发送无车占用码，导致D301次列车驶向D3115次列车并发生追尾。上海铁路局有关作业人员安全意识不强，在设备故障发生后，未认真正确地履行职责，故障处置工作不得力，未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用。
（二）事故性质调查报告。
经调查认定，“7•23”甬温线特别重大铁路交通事故是一起因列控中心设备存在严重设计缺陷、上道使用审查把关不严、雷击导致设备故障后应急处置不力等因素造成的责任事故。
（三）事故暴露出各有关方面的主要问题。
1、通号集团及其下属单位在列控产品研发和质量管理上存在严重问题。
通号集团所属通号设计院研发的LKD2-T1型列控中心设备设计存在严重缺陷，设备故障后未导向安全。经事故调查组对采集驱动单元测试，以及委托工业和信息化部有关检测机构组成的联合测试组对列控中心主机和采集驱动板（PIO板）软件进行测试，并经动车组实车模拟试验验证和反复分析论证，查明：从软件及系统设计看，温州南站使用的LKD2-T1型列控中心保险管F2熔断后，采集驱动单元检测到采集电路出现故障，向列控中心主机发送故障信息，但未按“故障导向安全”原则处理采集到的信息，导致传送给主机的状态信息一直保持为故障前采集到的信息；列控中心主机收到故障信息后，仅把故障信息转发至监测维护终端，也未采取任何防护措施，继续接收采集驱动单元送来的故障前轨道占用信息，并依据故障前ZUI后时刻的采集状态信息控制信号显示及轨道电路。从硬件设计看，LKD2-T1型列控中心设备主要存在以下问题：PIO采集电源仅有一路独立电源，未按规定采用两路独立电源设计，一旦电源失效，PIO机柜中全部
PIO板将失去采集电源，当列控中心保险管F2熔断后，造成采集驱动单元采集回路失去供电；两路输入采集来自一个源点，无法构成输入信息的安全比较。这两处硬件设计缺陷导致设备不符合安全防护要求。具体问题如下：
（1）通号集团的问题。
通号集团履行合武线、甬温线通信信号集成总承包商职责不力，未按照职责要求提供安全可靠的列控中心设备。未认真贯彻执行国家关于产品质量方面的法律法规和规章、制度、标准；对通号设计院的科研质量管理工作监管不到位，集团领导及其有关部门未认真履行职责，未对通号设计院科研质量管理体系的建立和执行情况进行监督检查，未能及时发现科研产品质量管理体系不完善、责任不落实的问题；将中标的系统集成项目完全交由下属通号设计院等企业负责，监督管理缺失，对相关重点设备研发情况不跟踪、不过问，致使先后向合武、甬温铁路提供了存在严重设计缺陷和重大安全隐患的LKD2-T1型列控中心设备上道使用。
（2）通号设计院的问题。
一是决定研发LKD1-T型列控中心设备升级平台不慎重。通号设计院领导在未全面了解LKD1-T型列控中心设备升级平台研发过程、进度的情况下，仅凭列控所负责人口头汇报，即同意启动升级平台研发工作。
二是对列控中心设备研发设计审查不严，未能发现设备存在的严重设计缺陷和重大安全隐患。未能发现列控中心设备的PIO板未经评审的问题；管理和监督列控所的研发工作不力，对LKD2-T1型列控中心设备研发工作管理混乱、文档缺失等问题失察。
三是科研质量管理责任不落实，对下属企业列控所产品质量监督管理失控。未认真执行国家有关产品质量检验的相关规定，未对产品研发过程和产品质量进行把关、管控，未能保证提供的信号产品达到“故障导向安全”的根本要求。
（3）通号设计院列控所的问题。
一是草率研发LKD2-T1型列控中心设备。在合武线建设合同约定的列控中心设备难以满足合肥站工程建设需要，以及现有LKD1-T型列控中心设备升级平台采集轨道电路继电器信息模块、PIO板研发未完成的情况下，不负责任地向通号设计院领导建议开发LKD1-T型列控中心设备升级平台（即后来定型使用的LKD2-T1型列控中心设备）。
二是列控中心设备研发工作管理混乱。未组织正式的LKD2-T1型列控中心设备研发设计团队，仅靠列控所有关负责人口头指派相关人员研发；对设备研发设计过程管理控制不严格，导致设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患；编制、审核研发文档不规范，且部分文档缺失。
三是违反程序开展LKD2-T1型列控中心设备研发工作。未对列控中心设备特别是PIO板开展全面评审，也未进行单板故障测试，未能查出列控中心设备在故障情况下不能实现导向安全的严重设计缺陷。
2、铁道部及其相关司局（机构）在设备招投标、技术审查、上道使用上存在问题。
（1）铁道部的问题。
铁道部执行基本建设程序不规范、不认真，在铁路建设中抢工期、赶进度，片面追求工程建设速度，对安全重视不够，事故应急预案和应急机制不完善；铁路客运专线系统集成工作管理不力，规章制度和标准不健全；设立的技术系统集成项目组和系统集成办公室，未建立相应工作制度，造成集成办公室、项目组与客运专线技术部、基础部之间职能交叉、职责不清，削弱了有关部门正常职能；相关职能部门未认真履行职责，在设备招投标、技术审查、上道使用等多个环节违规操作、把关不严，进行无依据、不规范的技术预审查，同意没有经过现场测试的LKD2-T1型列控中心设备上道使用(总共在包括甬温线在内、广珠线、海南东环线的
58个车站、18个中继站使用，根据事故调查组提出的整改建议，铁道部于8月19日全面整改完毕)；对上海铁路局安全生产责任制落实和规章制度、标准执行以及职工安全教育培训情况监督检查不到位。
（2）运输局客运专线技术部（司局级机构）的问题。
一是对合宁、合武、甬温铁路客运专线列控中心设备招标投标工作审查把关不严。在铁路客运专线CTCS-2级列控系统相关技术标准不系统、不完整的情况下，草率对合宁、合武线列控设备定标选型，造成两线列控设备接口不统一，无法互联互通，不能满足工程需要，引发了合肥站、合武线列控中心设备型号的变更，导致后续一系列工作操作不规范；指导、协调甬温铁路招标时，审查同意在温州南站等18个车站招标采购仅经过技术预审查的LKD2-T1型列控中心设备。
二是跟踪督促合肥站列控中心设备设计比选工作不力。在组织召开合宁铁路CTCS-2级列控系统集成方案研讨会议，要求合肥站按合宁铁路相同类型的列控中心设备进行设计比选后，跟踪督促不力，未发现通号设计院在合肥站进行列控中心设备换型的违规行为，对通号设计院在合肥站进行列控中心设备换型的违规行为失察。
三是推动无依据、不规范的技术预审查工作。运输局客专技术部推动科学技术司、运输局基础部对不具备技术审查条件的LKD2-T1型列控中心设备进行技术预审查，并会签同意没有经过现场测试和试用的LKD2-T1型列控中心设备在合宁、合武线上道使用。
（3）运输局基础部（司局级机构）的问题。
一是信号新产品上道使用管理存在漏洞。未按照职责要求制定系统完善的信号新技术、新产品的试验、审查、试用和上道使用管理制度及办法，未对信号新产品评审、试用期间保证安全生产方面作出特殊规定。
二是作为信号设备的业务主管部门，对LKD2-T1型列控中心设备上道审查把关不严。在LKD2-T1型列控中心设备没有经过现场测试和试用、审查资料不完善等情况下，会签同意科学技术司起草的技术预审查意见。
三是违规同意合武线全线改用LKD2-T1型列控中心设备。组织召开合武铁路列控中心设备类型专题会议，有关人员在LKD2-T1型列控中心设备经过技术预审查及合肥站开通使用、尚未进行现场测试的情况下，未经严格试验、审查，草率同意合武全线改用LKD2-T1型列控中心设备。
（4）科学技术司的问题。
一是未制定明确规范的技术审查规定。未按照职责要求制定程序明确、内容具体、要求严格的有关技术审查的规章、制度和规范性文件，致使LKD2-T1型列控中心设备技术审查无依据、不规范。
二是对LKD2-T1型列控中心设备进行了无依据、不规范的技术预审查。在合宁线建设工期要求紧迫、有关司局催办和LKD2-T1列控中心设备在合肥站已经进场安装的情况下，根据通号设计院、合宁公司提交的CTCS-2级列控系统技术审查的申请，会同有关部门对LKD2-T1型列控中心设备进行了无依据、不规范的技术预审查。
三是违规同意LKD2-T1型列控中心设备在合宁、合武线试验和上道使用。会同运输局基础部、客运专线技术部印发文件，同意LKD2-T1型列控中心设备“在合宁、合武客运专线工程现场试验和上道使用的过程中，不断完善系统功能”。该文件印发上海等路局及相关单位参照实行，客观上对仅通过技术预审查的
LKD2-T1型列控中心设备在甬温铁路上道使用提供了依据。
3、上海铁路局及其下属单位在安全和作业管理及故障处置上存在问题。
（1）上海铁路局的问题。
上海铁路局安全生产责任制不落实，安全基础管理薄弱，执行应急管理规章制度、作业标准不严不细，对职工安全教育培训不力；相关单位（部门）安全管理不力，对职工履行岗位职责和遵章守规情况监督检查不到位；相关作业人员安全意识不强，在设备故障发生后，没有及时采取有效措施，未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用；上海铁路局有关负责人在事故抢险救援中指挥不妥当、处置不周全，在社会上造成不良影响。
（2）车务系统的问题。
一是调度所行车管理、应急处置不力。调度所列车调度员虽然不知道信号升级的情况，但未进一步了解电务人员维修下行三接近“红光带”情况和工务人员检查线路情况，未及时了解前行D3115次列车在下行三接近运行的详细情况，没有及时提醒D301次列车司机注意运行，违反了《铁路技术管理规程》和《高速铁路调度暂行规则》的有关规定；调度所值班负责人对有可能影响行车安全的突发情况处置不及时、处置措施不得力，对列车调度员没有及时提醒D301次列车司机的问题监控检查不力。
二是宁波车务段温州南站职工岗位责任制不落实，行车组织管理存在薄弱环节。温州南站值班员在发现D3212发车时上行出站信号机故障关闭、发现CTC
终端显示与现场轨道电路占用状态不符等设备故障情况后，虽然不知道信号升级的情况，但未严格执行《上海铁路局行车簿填记标准》和《车机联控作业》的有关规定，没有及时与D301次列车执行车机联控；车站盯岗负责人在车站转为非常站控后，没有提醒行车室值班人员及时与区间运行列车有效执行车机联控。
三是宁波车务段对本单位和所属车站安全生产基础管理及行车业务工作指导不到位，对温州南站执行车机联控作业规章、制度、标准的情况监督检查不力。
四是运输处对调度所执行有关调度和安全生产规章、制度、标准情况监督、检查、指导不力，对车务系统专业监督、检查不到位。
（3）电务系统的问题。
一是杭州电务段温州车间和瓯海工区安全基础管理薄弱，组织开展职工安全教育培训不力。电务值班人员虽然不知道信号升级的情况，但没有认真履行岗位职责和严格执行作业标准，得知出现轨道电路故障后，未对永嘉站至温州南站下行三接近、温州南站至瓯海站上行一离去轨道电路故障登记停用即进行检查确认，未经登记联系就对除5829AG之外的轨道电路设备进行插拔更换，违反了《铁路信号维护规则》的有关规定；现场值班负责人对应急值守人员的违规行为未及时制止。
二是杭州电务段职工安全教育培训工作不到位，设备故障应急管理不力，对电务值班人员遵章守纪情况监管不到位。
三是电务处对电务系统职工安全教育培训不到位，设备故障应急管理责任和措施不落实，对电务值班人员遵章守纪情况和应急处置工作监督检查不力。
（4）工务系统的问题。
温州南线路工区有关人员未按照《铁路客运专线技术管理办法（试行）》（200-250km/h部分）的规定，向列车调度员申请上道检查的调度命令，擅自打开防护网通道门上道检查作业，属于违规作业行为。
安全生产事故调查报告篇11
按照自主学习理论之父霍勒克的定义，自主学习能力就是“管理自己学习的能力”。从外语学习的角度来讲，自主学习可以使一个学生在课堂学习时间有限的情况下提高外语能力，直至掌握这门外语。大学生拥有较多的业余时间，可利用的课外资源也比较丰富；他们拥有较强的自我意识和自我管理能力，学习目标和职业目标也更加明确，所以他们有充分的自主学习的条件。而大学英语又是一门重要课程，大学生不仅面临四、六级考试的压力，还要应对社会对他们的英语能力日益增强的要求。在这种形势下，英语自主学习不仅是必要的，也是切实可行的。根据国内外自主学习的相关理论和我国大学英语教、学现状，培养大学生英语自主学习能力可从下列几个方面做起。
培养自知，树立自信
自知包括对自己的学习愿望、目的、观念、风格等的认识。研究者本森和沃勒提出，“一项学习活动的成功在某种程度上是以学习者对世界、尤其是对该学习活动的态度，自我感觉，学习欲望为条件的”。所以，教师应首先帮助学生反思自己的学习观，鼓励他们树立正确的态度，形成主动学习的愿望。只有拥有主动的态度，学习者才有可能在他的学习过程中扮演积极的角色，产生独立的想法，并利用各种学习机会，而不是仅仅对老师的教学刺激做出反应。此外，强烈而积极的动机是对外语产生兴趣、进而要努力学会这门语言的重要条件，动机能在困难的时候使学习者产生坚韧不拔的信念，而坚持常常能克服能力和环境所带来的局限，所以，动机培养也很重要。教师还应帮助学生树立自尊、自信。要让他们相信自身的努力对学英语至关重要，而自己有决心付出努力；不论自己的英语基础是好是坏，都有能力管理好自己的学习。自尊和自信可以产生责任感和独立感，促使学习者为自己的学习承担责任和后果。自尊和自信也是建立在清楚的自我认知上的，明白自己的认知特点是理性还是感性，场依赖型还是场独立型，视觉型还是听觉型等，学生就不会盲从和模仿别人，而能有针对性地选择适用于自身特点的学习材料和学习方法，取得事半功倍的效果。
确立目标，制定计划
目标在个体的学习过程中起参照点的作用，个体正是在既定学习目标的引导下，不断调控着自己的学习过程和学习策略。因此，目标被看成是自主学习的核心构成成分。但徐锦芬等人的研究发现，很多大学生虽然认为英语学习很重要，但他们除了完成老师布置的作业、预习、复习课文等之外，并无学习英语的计划，即使有，时间的安排也相当随意，往往不能达到预期目标。鉴于这种情况，教师应担当起帮助者和监督者的角色，指导学生根据自己的英语基础、能力水平、个人兴趣、专业特点和未来发展的需要制定学习目标。告诉他们不要制定诸如“我要尽量争取过四级”这样模糊的目标，要制定多项小的、具体的短期目标，因为近期目标的实现能够使学生更快地看到自己某些能力的增长，对他们的意志控制要求也更低，而一个目标的成功实现往往会促进新目标的确定和实现。计划中的学习时间安排非常重要。根据调查结果，很多学生不是自觉地利用自习时间或业余时间安排学习活动，有70%
被调查的学生自称对这些时间抓得不紧，其他类似的调查也表明学生在学习时间的自我安排和管理上不尽如人意。毫无疑问，在使用有效策略的情况下，要获得较高的英语能力，就得在环境许可的条件下尽可能多地接触英语。自主学习研究者齐莫曼建议让学生确立有规律的学习时段，使自己在每天预定的时间内学习成为一种习惯。他认为教会学生有效地管理和安排自己的学习时间也是自主学习教学中需要确立的一个重要目标。这种教学一般包括如下步骤:与学生讨论时间的运用；让学生在某个时间段内记录下自己的时间运用，认识到自己是如何利用时间的；制定个人时间表，确定可以自主使用的时间；让学生估计完成自主学习活动所需要的时间，并相应地填入时间表；本段结束后检查计划的完成情况和学习效果。
学习并运用学习策略目标制定出来之后，就要付诸实践，采用适合自己认知特点和学习风格的方法和策略非常重要，正如研究者坎迪所说:“如何学和学什么是密切相关的——一个学习者所采取的总体方法将极大地影响他的学习结果”。那么，我们的学生策略使用情况如何呢？徐锦芬等对非英语专业大学生的英语自主学习的调查显示，许多学生不知道什么是学习策略；而根据王静等对自主学习的调查，无论对于英语学习的总策略，还是对于各单项技能如词汇学习、阅读学习等的策略使用，受试学生绝大多数在“有时使用”的范畴以下，表明我们的学生学习策略使用频率很低。这种情况与我国英语教学一贯重知识传授，轻技能培养有关，所以，对学生进行明确的策略培训是十分必要的。
根据的策略研究者科恩的观点，“提高学习者策略意识的最有效的方法是教师把以策略为基础的教学作为外语课程的一部分传授给学生”，“明确地教给他们如何应用语言学习和使用策略”，也就是让学生学会如何学外语。研究者查莫特和卢宾提出了策略培训的做法:
发现并讨论学习者已经使用的策略；呈现新的策略；示范新策略；解释为什么、在什么时候使用这些策略；用真实的任务练习策略使用、验证其效果。因此，我们可以引导学生对英语学习中的强项和弱项进行自我诊断；让他们对自己熟悉的策略和新习得的策略进行比较、试验；让他们自己决定以什么策略完成一项学习任务；给他们机会尝试将以往的成功策略用于新的学习情景。这些对学生更多地控制自己的学习大有益处。策略渗透在英语课堂上长期进行，针对学习内容和学习活动随时给学生介绍相关策略，并指导和监督他们使用，同时对个别学生进行个别指导。需要注意的是，策略培训的最终目标是让学生有自觉的意识使用策略，知道在何时使用何种策略，而不是以传授具体的策略为重点，因为它们可能难以穷尽。适时反思、评价和调节我们许多学生的学习过程中没有自我反思、评价这一环节，他们只是被动地跟着教师的教学程序走，被动地接受教师的监督和检查，而从未把自己当作自己学习的观察者，监督者，评判者和操纵者，
这就需要教师引导、帮助他们培养这种能力。反思首先涉及自我判断的过程，包括自我评价和归因分析。自我评价指对学习结果是否与预期的目标一致以及对学习结果的重要性的评判，归因分析是指对造成既定学习结果的原因进行分析，如较差的学习成绩是因为能力有限还是因为努力不够造成的，等等。评价可从学习的质量、数量、速度等几个方面进行，研究者们大都认为学生用书面形式进行反思会受益很多，比如写学习日记，阶段总结，自我报告等，教师只需帮助他们弄清楚用哪些标准来评价自己的学习。
自主学习本质上是一种自我调节的学习，亦即个体主动选择、调节、控制自己的学习的过程，对英语学习而言，指“学习者不停地根据系统内外因素的变化来调整观念和方法，使各因素之间的关系处于协调状态，使学习英语的潜在能力全部发挥出来”。语言学习系统是开放的，动态的，在不同的时期，学习的重点和难点是不一样的，学习策略也应随情况的变化而变化，所以，“调控”是策略系统良好运作，取得良好学习效果的关键。在学生不能做到适时、自觉进行策略调整时，教师可加以提醒、点拨，或亲自进行调控，随后逐渐放手，只对学生的自我调节进行监督，作出鼓励性、形成性评价即可。
结语
自主学习能力的培养是现代教育的一个重要目标，也是我国当前大学英语教学改革的一个重要目标，“教学模式改革成功的一个重要标志就是学生个性化学习方法的形成和学生自主学习能力的发展”。我们的培养目标是让学生能够在未来的非教学环境中自主地学习其职业和生活所需要的外语知识和技能，大学阶段的自主能力培养很重要，应从激发学生自知、指导他们制定学习计划、进行策略培训、发展元认知调控等几个基本步骤逐步、全面地发展。
安全生产事故调查报告篇12
20xx年7月11日12时48分左右，在朝阳区金盏乡黎各庄村原xx京运铸造厂旧礼堂装修施工过程中发生一起坍塌事故，造成作业人员3人死亡，2人重伤。
事故发生后，市政府成立了由市安全监管局、市公安局、市监察局、市人力社保局、市总工会，以及朝阳区政府等有关部门和单位组成的事故调查组，并邀请市人民检察院同步参与，对事故全面开展调查处理，并经市政府批复结案。根据《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发〔20xx〕23号）关于“事故查处结案后，要及时予以公告，接受社会监督”的要求，现将事故调查处理结果通报如下：
一、事故基本情况
原京运铸造厂礼堂建造于1988年，建造时无设计单位和设计图纸。礼堂呈东西走向，为二层混合结构，长43.2米、宽12米。一层、二层均设有钢筋混凝土圈梁，二层楼板为混凝土预制空心楼板架设于人字形钢结构横梁上。建筑屋架为人字形结构。
20xx年9月20日，xx市朝阳区金盏乡农工商公司（乡属集体企业）代表乡政府与xx朝东鑫旺钢材销售有限公司（以下简称“朝东鑫旺公司”）签定了关于改造金盏乡黎各庄村原京运铸造厂场地，建设物流产业园区项目的租赁协议（《租赁合同》），租赁期限为20年。20xx年6月2日，朝东鑫旺公司作为工程实际施工单位，与任力国（社会人员）签定《简装合同》，由任力国实际承揽了礼堂的装修工程。合同约定施工面积约600平方米，总价7万元。
20xx年6月中旬，任力国在朝东鑫旺公司未按法律要求办理任何工程施工许可手续的情况下，组织人员对礼堂进行装修施工。事故发生前完成了对礼堂一、二层吊顶的装修，一层窗户的更换，在一层窗户上方加固了一道钢筋混凝土横梁。
20xx年7月11日12时48分左右，作业人员在对楼面实施找平作业时，礼堂东侧整体突然坍塌（坍塌部分长约28.8米、宽约12米），将礼堂二层施工的5名工人埋压。事故共造成3人死亡、2人受伤。
二、事故原因及性质
（一）直接原因
礼堂装修时由于未进行专业设计，没有对原有房屋结构进行检测，未能及时发现原有房屋结构设计缺陷。施工时在二层浇筑80多吨混凝土增加了楼面载荷，导致一层钢屋架约有1/6杆件应力大于极限强度(370MPa)，礼堂东侧整体突然坍塌。
（二）间接原因
1、朝东鑫旺公司违规组织装修施工。未按照国家有关规定办理事故建筑装修许可手续；施工前未进行专业设计，致使未能发现原有房屋结构设计存在的缺陷；作为工程实际施工单位，未严格审查任力国使用的劳务单位资质，致使不具备相应资质的个人实际承揽了该装修工程；在装修工程实施过程中，未对工程现场实施有效安全管理；未委托监理单位对礼堂装修工程质量实施监管；施工前未按合同规定向xx市朝阳区金盏乡农工商公司报送装修施工方案，擅自对租赁场地进行装修改造。
2、施工现场管理混乱。朝东鑫旺公司法定代表人未对事故房屋原有机构进行检测，未严格审核《简装合同》，未对装修工程现场实施有效安全管理，致使无任何施工工程资质的个人承揽装修工程；工程承包人在不掌握礼堂建筑结构、建筑设计图纸及房屋质量状况的情况下，未制定施工组织方案即组织作业人员开展装修施工；未对现场作业人员进行安全教育培训，施工前未对作业人员进行必要的安全技术交底。
3.xx市朝阳区金盏乡农工商公司对朝东鑫旺公司施工改造工程监督不到位。对该公司在承租土地上擅自施工改造行为失管失查，未按照与朝东鑫旺公司签定的《租赁合同》条款，对原京运铸造厂内礼堂装修工程进行审核及监督。
（三）事故性质
鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定，调查组认定，该起事故是一起较大生产安全责任事故。
三、事故责任单位和责任人员处理情况
根据相关法律、法规和标准规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，对事故涉及的相关责任单位和责任人员给予了相应处理。具体处理情况如下：
（一）朝东鑫旺公司法定代表人田永生，未对原有房屋结构进行检测，致使未发现事故建筑存在安全隐患；在礼堂装修工程开工前未按规定向建设行政主管部门申请领取施工许可证；未严格审查任力国使用的劳务单位资质，致使不具备相应资质的个人实际承揽了该装修工程；在装修工程实施过程中，未对工程现场实施有效安全管理；未委托监理单位对礼堂装修工程质量实施监管，对事故发生负有直接责任，依法追究其刑事责任。
（二）礼堂装修工程项目负责人任力国，作为工程负责人，在没有掌握礼堂建筑设计图纸、装修设计图纸的情况下，未制定施工组织方案即组织作业人员直接开展装修施工，对事故发生负有直接责任，依法追究其刑事责任。
（三）礼堂装修工程现场负责人蒋伯君，作为施工现场负责人，在无装修施工组织方案的情况下，未了解施工现场安全状况，盲目组织现场作业人员施工，对事故发生负有直接责任，依法追究其刑事责任。
(四)xx市朝阳区金盏乡农工商公司总经理张文，作为本单位主要负责人，对xx朝东鑫旺公司在承租的土地上建筑未经许可进行施工改造的行为失管失查，未按照双方签订的《租赁合同》条款，对礼堂装修工程施工进行审核及监督，对事故发生负有一定的监督责任，依法给予其行政记过处分。
（五）朝东鑫旺公司在装修工程开工前未按规定向建设行政主管部门申请领取施工许可证；未委托有资质单位进行装修设计致使未发现事故建筑存在安全隐患；未严格审查任力国使用的劳务单位资质，致使不具备相应资质的个人实际承揽了该装修工程；未委派监理单位对礼堂装修工程质量实施监管；未按合同规定向xx市朝阳区金盏乡农工商公司报送装修施工方案，擅自对租赁场地进行改造，对事故发生负有主要责任，依法给予其22万元罚款的行政处罚。
四、建议和措施
该起事故给人民生命财产带来了巨大损失，社会负面影响严重，教训深刻。为防止类似事故再次发生，事故调查组结合调查的情况，针对事故中暴露的问题，提出了如下建议措施。
（一）朝东鑫旺公司应当加强企业主体责任意识，对老旧厂房改造及根据建设物流产业园区项目的租赁协议对今后可能涉及的其他新建、改建、扩建工程，要严格落实国家有关工程建设法律法规的要求，杜绝无许可手续、无正规设计、无施工方案、无正规施工队伍、无监理单位，违规施工的行为。
(二)xx市朝阳区金盏乡农工商公司应严格按照与企业签订的《土地租赁合同》及《安全责任书》相关条款要求，对企业在承租土地上的建设施工行为进行审核与监督，全力遏制违法建设、超资质承揽工程、施工现场管理混乱等现象的发生。
（三）金盏乡人民政府要对已批准的《黎各庄铸造厂改造项目可行性研究报告》重新审核，依法规范在物流园区建设过程中的建设行为。同时，应进一步加强辖区内企业的安全生产工作，特别是要加强对乡镇出租土地上建设行为的监督管理，督促企业加强对属地老旧工业建筑的安全评估和隐患排查，制定出有效措施，防范生产安全事故的发生。
（四）朝阳区人民政府要认真吸取今年以来辖区内发生的事故教训，举一反三，结合本区实际，进一步采取有力措施督促乡镇落实属地安全管理职责，特别是规范集体建设用地上的出租、建设、经营等行为，全力杜绝各类安全事故。
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