何燕，曾月娜，张雯，闫凤霞，陈伟菊
（暨南大学护理学院，广东广州，510632）
近些年，肥胖已经成为全球公共卫生问题，18岁以上成年人逾19 亿超重、6.5 亿人肥胖[1]。肥胖症作为一种慢性代谢性疾病，不仅可引起高脂血症、糖尿病和心血管疾病等一系列并发症，也与多种精神心理疾病相关，如抑郁症、焦虑症、身体意象障碍等[2]。相较于保守治疗，减重手术能够有效控制体重，改善肥胖相关合并症，增加整体预期寿命[3]。然而术前存在的心理健康和生活质量水平低等问题，术后可能持续存在[4]，并有可能是减重患者术后效果不佳的重要风险因素[5]。研究发现[6]，社会心理干预有助于降低术后患者抑郁、焦虑水平，提高健康相关生活质量，对于术后安全、持续减轻体重及改善患者术后整体健康状况具有重要意义。目前，国外已有相关研究评价[7-8]社会心理干预对减重手术患者心理功能和生活质量的影响，但是纳入分析的研究包括观察性研究等多种试验类型。而国内尚缺乏社会心理干预对减重手术患者心理功能和生活质量的系统评价。为此，本研究通过Meta 分析评价社会心理干预对减重手术患者心理功能和生活质量的效果，为临床实践提供依据。
1.1 文献纳入和排除标准
纳入标准：①研究对象：年龄≥18 岁；
接受减重手术，包括Roux-en-Y 胃绕道术、可调节胃束带术、袖状胃切除术、胆胰转流术和十二指肠转换术；
②干预措施：对照组给予常规治疗和护理，试验组进行社会心理干预，干预措施包括认知行为干预、行为干预和正念减压等；
③结局指标：抑郁评分、焦虑评分、生活质量评分等心理功能和生活质量结局；
④研究类型：随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）；
⑤语种：中文或英文。排除标准：无法获取全文及数据的文献；
重复检出的文献；
研究质量较差的文献。本Meta 分析按照系统回顾和荟萃分析首选报告项目（The preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses，PRISMA）声明的质量报告指南进行，并在在国际系统评价注册中心PROSPERO （International Prospective Register of Sys tematic Reviews） 完成了预先注册 （注册号#：CRD42021275094）。
1.2 检索策略
检索Web of Science，Cochrane Library，PubMed，Embase，CINAHL 及中国生物医学文献数据库、中国期刊全文数据库、维普数据库、万方数据库；
英文数据库以Pub Med 为例，采用主题词和自由词相结合的方式进行检索，检索式为（“bariatric surgery”[Mesh]OR“sleeve gastrectomy”OR“gastric banding”AND“Cognitive Behavioral Therapy”[Mesh]OR“Psychosocial Intervention”。中文数据库检索以中国知网为例，检索式为SU=（“减重手术”+“减重代谢手术”+“减肥手术”）ANDSU=（“社会心理干预”+“心理干预”+“认知行为疗法”+“认知行为干预”+“行为干预”+“正念”），此外还通过“滚雪球”法追踪纳入研究的参考文献。检索时间为建库至2022年2月。
1.3 文献筛选与资料提取
由2 名经过循证护理方法学培训的研究者独立阅读检索所得文献题目和摘要进行初筛，剔除不符合标准的文献。对初筛所得文献阅读全文进行复筛。若出现意见不一致，则讨论决定或由第3 名研究者协商，直至达成共识。2 名研究者独立提取文献信息并双人核对，提取资料包括第一作者、发表时间、国家、研究类型、样本量、干预措施、测评时间、结局指标。
1.4 文献质量评价
2 名研究人员独立按照Cochrane 5.1.0 质量评价标准[9]进行文献质量评价，评价内容包括随机序列生成、分配隐藏方案、盲法的实施、结果数据不完整、选择性报告和其他偏倚。研究者需对每个项目做出“偏倚风险低”“偏倚风险高”“不清楚”等判断，如果完全满足这些标准，质量等级评为A 级，部分满足评为B 级，完全不满足评为C 级。
1.5 统计学方法
将提取数据导入Review Manager（RevMan 5.3版）进行统计分析[10]。效应量合并：分类变量以比值比(odds ratio，OR)和95%CI 报告结果，连续型变量采用均数差(mean difference，MD)或标准化均数差(standardized mean difference，SMD)及其95%CI 报告结果。异质性分析：异质性是用I-square 统计量进行衡量，若I2≤50%，P＞0.01，则提示异质性较小，可采用固定效应模型进行分析；
若I2＞50%，提示异质性较大，采用随机效应模型进行分析[11]。异质性显著时，对相应纳入研究进行敏感性分析或亚组分析，以判断异质性来源。
2.1 纳入文献检索结果
初步检索获得文献1 965 篇，其中英文1 937篇，中文169 篇，剔除重复后剩余1 823 篇。依次阅读文题、摘要及全文后纳入12 篇文献，共908 例患者。文献筛选流程见图1。
图1 文献筛选流程图
2.2 纳入研究的基本特征及文献质量评价
本研究纳入12 篇文献[12-23]，共908 例患者，其中试验组459 例和对照组449 例，其中10 篇[12，14，16-23]报告了生活质量结局，8 篇[13，15-18，20，22-23]报告抑郁结局，3 篇[15，17，20]报告焦虑结局。纳入研究文献的基本特征见表1。所有纳入文献质量评价均为B 级，大部分文献均报告随机序列生成及分配隐藏方法。在盲法使用方面，纳入研究大多未报告对研究者及实验者实施盲法，仅一项研究报告[22]对评估者使用盲法。风险偏倚评价结果详见图2。
表1 纳入研究文献的基本特征 （n=12）
图2 纳入研究偏倚风险评价
2.3 Meta 分析结果
2.3.1 社会心理干预对减重手术患者抑郁的影响 8项 研 究[13，15-16，18，20，22-23]报告社会心理干预对减重手术患者抑郁的影响。Meta 分析结果显示，与常规治疗相比，社会心理干预效果更好，异质性较小（I2=0%，P=0.614），采用固定效应模型进行分析，差异有统计学意义[SMD=-0.26，P=0.002，95%CI（-0.42，-0.10）]，见图3。
图3 社会心理干预对减重患者抑郁影响的Meta 分析
（续表1）
2.3.2 社会心理干预对减重手术患者焦虑的影响 共3项研究[15，17，20]报告了社会心理干预对减重手术患者焦虑的影响，结果显示，社会心理干预对减重手术患者焦虑水平有一定改善作用，异质性较小（I2=0%，P=0.913），采用固定效应模型进行分析，差异有统计学意义[SMD=-0.42，P=0.007，95% CI（-2.83，-0.14）]，见图4。
图4 社会心理干预对减重患者焦虑影响的Meta 分析
2.3.3 社会心理干预对减重手术患者生活质量的影响 有6 项研究报告总生活质量[12，14，16，18-20]，有7项研究报告心理生活质量[12，17-18，20-23]和生理生活 质 量[12，17，18，20-23]的影响。结果显示，社会心理干预相较于常规护理，能够提高心理生活质量，异质性较小（I2=25%，P=0.242），采用固定效应模型进行分析，差异有统计学意义[SMD=-0.19，P=0.04，95%CI(0.01，0.37)]，见图5；
社会心理干预对生理生活质量的影响，异质性较小（I2=0%，P=0.672），采用固定效应模型进行分析，差异无统计学意义[SMD=0.17，P=0.06，95%CI(-0.01，0.35)]，见图6；
社会心理干预对总生活质量的影响，异质性较大（I2=69%，P=0.006），采用随机效应模型进行分析，差异无统计学意义[SMD=0.04，P=0.880，95% CI(-0.45，0.52)]，见图7。针对总生活质量干预时机进行亚组分析，术前干预效果有统计学意义[SMD=0.35，P=0.040，95%CI(0.02，0.68）]，而术后的干预效果无统计学 意 义[SMD =0.13，P =0.247，95% CI （-0.09，0.34）]，见表2。
图5 社会心理干预对减重患者心理生活质量影响的Meta 分析
图6 社会心理干预对减重患者生理生活质量影响的Meta 分析
图7 社会心理干预对减重患者总生活质量影响的Meta 分析
表2 总生活质量亚组分析结果
3.1 社会心理干预有助于降低减重手术患者负性情绪
减重手术是目前肥胖患者一种重要的治疗手段。然而，由于减重手术患者存在重度肥胖乃至病态肥胖，在围术期更易发生低氧血症、肺部并发症、术后疼痛、恶心呕吐等不良事件，术后患者出现抑郁、焦虑情绪，健康相关生活质量有所下降，如何改善患者整体生活质量，降低患者负性情绪，促进患者康复是临床护理面临的难点和挑战。社会心理干预是聚焦心理或社会因素的任何非药物的干预，旨在降低术后患者抑郁、焦虑水平，提高健康相关生活质量[6]。本Meta 分析结果显示，相较于对照组的常规治疗和护理，社会心理干预有助于降低抑郁和焦虑水平。这与LAUREN 等[7]的系统评价结果相一致。减重手术患者术前往往存在心理问题，术前心理社会支持可帮助患者为应对减重手术后的不良反应和症状做好准备。因此，临床实践过程中不仅需要注重术后护理，也需要在术前为患者提供支持，以更好地促进和维持患者减重手术效果。
3.2 社会心理干预对减重手术患者生活质量作用有待进一步验证
生活质量是由身体和精神组成的多维结构，提高生活质量是肥胖症患者寻求减重手术的主要原因之一[24]。既往研究指出[25]，减重手术后患者生活质量得到提高，然而主要提高的是生理生活质量，对心理生活质量改善程度有限。但本研究结果显示，接受社会心理干预的患者心理生活质量得到改善。这表明通过有效的心理支持可以改善患者心理状况。社会心理干预可促进减重手术患者对日常压力的应对，以及通过改善心理健康控制饮食，减少暴饮、暴食等饮食失调行为出现。本研究显示，实施社会心理干预的干预组与实施常规护理的对照组，两组患者生理生活质量比较，差异无统计 学意义[SMD=0.17，P=0.063，95%CI(-0.01，0.35）]。该结果与相关研究结果相一致[25]。然而社会心理干预对总生活质量干预影响的证据强度相对薄弱,仍需要进一步研究验证。
3.3 社会心理干预方式对干预效果的影响
社会心理干预方式主要包括ACT 和CBT。ACT以关系框架理论为理论基础，将接纳和正念相结合，以提升个体的心理灵活性为目标，帮助患者掌握有效的应对方式并采取符合自己价值观的行为[26]。CBT 是一种以“问题为中心”和“行动为导向”的理念，通过改变思维和行为的方法来改变不良认知，以达到消除不良情绪和行为的一种治疗方法[27]。此外，减重手术患者由于行动不便和交通限制，往往难以参与面对面社会心理干预治疗[28]。截至2020年，我国微信注册用户已达11.12 亿，成为人们获取资讯、交流学习的首选社交工具[29]。微信小程序和公众号平台具有丰富的功能、良好的互动性与分享性，可以达到非常好的传播效果[30]。线上干预形式具有可及性高、无需交通费用等优点，可对面对面干预形式进行补充。今后研究可针对干预形式进行研究，以探索更易于减重患者接受的干预方式。
本研究明确了社会心理干预对于减重患者抑郁、 焦虑和心理生活质量有改善作用。然而本研究仅纳入了已发表的英文研究，部分尚未发表的数据可能被忽略。此外由于纳入研究数量较少，社会心理干预措施不一致，应谨慎对待分析结果，未来仍需要更高质量证据对研究结果进行补充。
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