王孝林 马永华 魏艾玲 王 明 何渝煦
1.云南中医药大学,云南 昆明 650500;2.云南中医药大学第一附属医院/云南省中医医院,云南 昆明 650021
膏方，作为中医防治疾病的一种重要方式，因“调补治”的综合作用，在临床中发挥着重要的作用。但膏方要发挥良好的疗效，离不开其不可或缺的组方原则：重“土”思想(即重视健脾养胃)。本文将从不同角度论述重“土”思想在膏方运用中的重要性。
土，最早见于商代甲骨文及金文，其古字，形似土堆或土块，本义为土地，又指土壤，《说文解字》[1]中指吐生万物的土地。华夏几千年，土地始终与“天”一样重要，华夏儿女依赖土地而生存，故“土”在其心中占据着无可比拟的重要地位。
“五行”是中国古代哲学及中医学的重要内容且具有特殊的意义,是古人在长期的社会实践中对木、火、土、金、水五种自然界物质的直观观察和朴素认识，在此基础上抽象而形成地理性概念，是用以识别各种事物五行属性的基本依据[2]。其中，土爰稼穑，引申为具有生化、承载、受纳性质或作用的事物和现象，可归属于“土”行。脾胃，主受纳与健运水谷，从而发挥滋润、濡养等生理作用。故脾胃在五行中可归属于“土”[3]。脾与土相配的理论绝非偶然,是中国古代特殊的“天、地、人”因素综合作用的结果，如自然经济、哲学思想等，故重“土”思想源远流长。早在《内经》中就有专门的篇章来论述脾胃，如《太阴阳明论》篇和《阳明脉解》篇[4]。此后，随着中医学的不断发展，有关脾胃的治则也不断得到深化发展，如医圣在《伤寒杂病论》中喜用大枣、炙甘草以固护脾胃;李中梓曰“脾胃乃后天之本”，应重视滋养后天以培先天;补土派代表李东垣创制出许多脾胃名方，如补中益气汤，将调补脾胃的思想发挥至顶峰；
又如一代宗师黄元御[5]将《内经》中的“重阳”与“重土”思想同时继承与发展，在《四圣心源》中提出“一气周流、土枢四象”，认为：土居中央，木火左升，金水右旋，五脏六腑之枢轴在于中土脾胃。所以黄氏[6]认为诊病用药应首当重视中土枢纽的作用，通过温里、益气、除湿以扶建中土为主，再兼清肝或泻热降逆等以平衡机体阴阳气血之逆乱，防止病证丛生，此种思想对后世诊治疾病产生了重要影响。
故，脾胃者土也，重“土”，即在疾病的防治中重视“顾护脾胃”的思想源远流长，深刻影响着历代医家对疾病的诊治。
治未病主要包括未病、既病、瘥后三方面，其无论哪一方面都与重“土”思想密切关联。脾胃乃后天之本，主运化，只有重“土”，即在诊治过程中“顾护脾胃”，使脾胃健运，气血生化有源，人体正气方能充足，发挥正常的生理功能。在未病层面，正气充足才能抵御病邪的入侵，防止疾病的发生，即“正气存内、邪不可干”；
既病层面，充足的正气才能与邪气相抗衡，防止疾病传变；
在瘥后层面，疾病后期脏腑气血亏虚，只有气血生化充足，才能更好更快地恢复人体正气，促进疾病的康复与防止复发。
膏方，传统散、膏、汤等八种剂型之一，具有调中寓补、补中寓治、治中寓调的特点，有疗效更全面、药力缓和持久、无需反复煎煮、携带方便、口味宜人、依从性高、低毒等优点，经制膏工艺形成的半膏状剂型。
名医秦伯未先生言“膏方非单纯补剂，乃包含救偏却病之义”[7]膏方在干预亚健康状态及多种慢性、复杂性的内外妇儿科疾病中发挥着独特优势，并收到满意的疗效，如国医大师颜德馨、郑新、邹燕勤，毛水泉等[8-11]通过膏方来治疗妇疾、哮喘、肿瘤、肾脏病等及亚健康状态的人群，取得满意效果，佐证了膏方是治未病中防病、防变，促进病愈的重要方法。
膏方，必须坚持辨病与辨证结合、顾护脾胃、动静统一等原则，然必须以顾护脾胃为先，方取实效。一方面只有脾气健运，胃受纳水谷正常，才能更好地消化吸收膏方中的精华部分，以调人体气血阴阳之不平衡；
另一方面膏方可以更好地发挥脾为后天之本、运化气血的生理功能，补脏腑气血的不足，从而防止疾病的发生发展，充分体现“调、补、治”的特点。以下几点充分体现重“土”治未病思想在膏方中的重要性。
3.1 选方 用药膏方是根据患者个体情况辨证选药而成的大复方(发挥“调、治”功能)，并添加贵须药(多由滋补药物构成，发挥“补”功能)及矫味剂而成。然脾喜燥恶湿，过于滋补的药物容易碍脾胃运化而酿生痰湿，痰湿又易困脾土，如此恶性循环，致疗效不佳及病情无明显改善，故膏方在选方用药上，必须重视顾护脾胃，否则脾胃运化不佳，则难取疗效，甚则加重病情。
3.2 开路方 在服用膏方之前，膏方师会根据个人情况给予不同的“开路方”以调理脾胃，为膏方更好地消化吸收且为人体所用准备条件。如脾胃虚弱者予六君子汤，痰湿气滞者予柴平汤，脾胃湿热者予黄连温胆汤等，总之，在进服膏方之前，需四诊合参，根据“虚则补、实则泻”的原则，将患者的脾胃功能调理至最佳的状态，否则脾胃不健运，进服膏方反易将疾病引向另一病端。
3.3 组方原则 组方上，须动静结合。“静”指运用滋补而易淅出膏的中药，如山药、枸杞子、阿胶、鹿角胶等，但“静”药易滋腻碍脾，故需要少量配伍理气醒脾、开胃的“动”药，如木香、砂仁、波蔻、陈皮等，芳香醒脾的同时又可以在一定程度助脾胃运化，使全方补而不滞，动静结合，脾胃得健、气血流通以便更好地取得实效。
3.4 服用方法 服膏期间，忌食生冷、油腻、辛辣等食物。其因：一、脾主升清，生冷之品属寒凉，寒为阴邪、易伤阳气，故生冷之品服用之后容易困阻脾阳，阳气受困不得以正常升清，难以助脾胃运化，酿生痰湿而碍脾。二、油腻之品同滋补中药，易碍脾胃运化且易加重痰湿困阻脾胃运化。三、辛辣香燥之品，经口入胃，首先在胃脘消化吸收，但胃喜温润而恶燥，辛辣刺激之品尤恶甚，且辛辣之品辛香走窜，易耗伤气血，故此类药物不仅伤胃且不易为人体吸收所运用。故在服膏期间忌生冷、油腻、辛辣等以免妨碍脾胃运化功能，影响膏的吸收。
总之，重“土”治未病思想贯穿未病、即病、瘥后全过程，只有在膏方调治机体的每一个环节重“土”才能取得更好的疗效。
此系何渝煦教授、主任医师(云南省中医医院治未病中心主任，国家中医药管理局“预防医学”学科带头人等)在临床治疗慢性肾脏病患者的一个医案，以下将通过此医案举例说明重“土”治未病思想在膏方中的运用。
患者，男，68岁，慢性肾脏病病史10余年。初诊：2020年12月23日因“慢性肾衰10余年，疲倦乏力加重1周”来诊。症见：疲倦乏力，气促，爬一层楼即喘，动则加重，休息后可暂时好转，伴有脘腹胀满不适、食后尤甚，腰酸膝软，视物模糊，纳眠欠佳，大便溏，小便可。神清、神情倦怠，少气懒言，舌淡、边有齿痕，苔白腻，脉沉细滑。西医诊断：慢性肾衰竭失代偿期。中医诊断：慢性肾衰-脾肾气虚兼有痰湿证。当前，患者脾胃失健，且有痰湿，暂不适合服用膏方，先予“开路方”香砂六君子汤加减以健脾化湿除痰，待患者痰湿除，脾胃功能好转，再予患者膏方长期治疗。药用：太子参30 g，茯神30 g，麸炒苍术15 g，陈皮15 g，法半夏15 g，木香15 g，砂仁10 g(后下)，神曲15 g，生姜10 g。5剂，开水煎服，日3次，2日/剂。
2021年1月3日二诊：患者诉倦怠乏力、腹胀症状较前明显好转，纳食增加，便质较前干、每日1次。舌淡、苔薄白，脉沉细。何渝煦教授认为此时应继续守前方(3剂)续服，以巩固疗效。
2021年1月10日三诊：患者诉倦怠乏力较前缓解，脘腹胀满已基本消失，纳食正常，大便已成型。中医四诊：神清、神情稍倦怠，少言，舌淡、苔薄白，脉沉细。经开路方调治，患者胃纳正常、脾已健运、痰湿已除，何渝煦教授认为可予患者健脾补肾膏以益气健脾补肾。
黄芪200 g，炒熟地90 g，山萸肉90 g，淮山药90 g，茯苓90 g，牡丹皮60 g，桑寄生70 g，党参70 g，炒白术70 g，陈皮60 g，法半夏40 g，炒薏仁100 g，芡实60 g，菟丝子60 g，金樱子60 g，巴戟天60 g，仙灵脾60 g，怀牛膝60 g，枸杞子60 g，当归60 g，制神曲60 g，炒山楂70 g，炒鸡内金40 g，炒谷芽60 g，苏梗60 g，煅龙骨100 g，煅牡蛎100 g，生大黄40 g，丹参70 g，川芎70 g，生晒参70 g，鸡血藤膏100 g。另用黄酒100 mL，甜叶菊35 g制膏。空腹服，日2次，嘱忌食辛辣香燥、生冷、油腻之品及白萝卜；
若患急性感冒，暂服。
按语：该患者以脾肾气虚为主，治以益气健脾补肾，同时结合其十余年的病史，故兼治以化瘀、泄浊排毒。初诊时虽以脾肾气虚为主，但兼夹痰湿，痰湿易碍脾胃，而膏方滋补，需脾胃健运才能更好地为人体吸收利用，若痰湿不化，此时进补膏方会致脾胃运化差且易酿生痰湿，故首诊及二诊先予患者香砂六君子汤健脾化痰除湿，使脾健痰清，此时进补膏方才能取得良好疗效，故三诊时患者痰湿已清，以脾肾气虚为主，此时可予患者辨证施治用健脾补肾膏。该膏方中以黄芪六味地黄汤为君方以补肾益气、臣方四君子汤以补气健脾和佐使方降浊汤(生大黄、煅龙骨、煅牡蛎、丹参)以化浊排毒而成。另用菟丝子、怀牛膝、桑寄生补益肝肾，巴戟天、仙灵脾补肾助阳；
当归、枸杞子、鸡血藤膏补血，与四君子汤气血双补；
陈皮、法半夏、炒薏仁、芡实补脾养胃，以更好地助脾胃运化气血，以达祛邪不伤正，顾护后天之本；
制神曲、炒山楂、炒鸡内金、炒谷芽、苏梗行气健脾胃，又可防止补药滋腻碍脾胃；
甜叶菊调和口感。黄酒引药入经，通行血络，全方配合以求阴阳并补，脾肾俱理，气血同调，精气兼治、化浊排毒以全面并治。
综上，该膏方中运用近总重量三分之一的健运脾胃的药物，不仅仅是因为该患者脾气虚弱，更是因为其脾胃虚弱，难以运化方中众多的滋补药物，只有运用好理气健脾胃的药物，才能更好地汲取膏方之精华、充分发挥脾胃为“后天之本”运化气血的功能，更好地改善其疲倦乏力等症状，并从根本上改善其脾肾气虚的证候。
重“土”治未病思想(重视健脾养胃)贯穿未病、既病、瘥后诊治的始终，在膏方防治各类疾病中亦发挥着重要作用，将重“土”治未病思想运用于膏方防治疾病的过程中，可收获更好的疗效，也在一定程度更好地验证了《内经》及李东垣、黄元御等众多医家“中土脾胃”的学术思想，为更多疾病的诊治提供了参考思路，亦值得我们不断地去总结、思考和继承创新。
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